Le syndrome naviculaire accessoire de type 2 (SNAT2) est une affection du pied impliquant le naviculaire accessoire, un os sésamoïde situé près du tendon tibial postérieur. Il se caractérise par une douleur à la face médiale de la cheville, souvent exacerbée par l'activité physique, notamment les sports à fort impact. La distinction entre SNAT1 et SNAT2 est cruciale, car elle influence le choix du traitement. Le SNAT2 se différencie souvent par une implication plus importante des structures tendineuses environnantes, notamment le tendon tibial postérieur.
La prévalence du SNAT2 est difficile à établir précisément, mais on observe une incidence plus élevée chez les athlètes, particulièrement ceux pratiquant la course à pied (environ 7% des coureurs de fond selon une étude hypothétique), le basketball, et le volleyball. Des facteurs morphologiques, tels qu'une pronation excessive ou une arche plantaire basse, peuvent également prédisposer au développement de la pathologie. Il est important de noter que la présence d'un naviculaire accessoire n'entraîne pas automatiquement un SNAT2 ; la douleur est le critère principal de cette affection.
Diagnostic du SNAT2
Le diagnostic du SNAT2 nécessite une approche clinique et paraclinique rigoureuse. Un diagnostic rapide et précis est essentiel pour initier un traitement approprié et prévenir une chronicisation de la douleur. Des délais diagnostiques importants peuvent engendrer des complications et allonger la durée du traitement.
Examen clinique et anamnèse
L’anamnèse précise les caractéristiques de la douleur : localisation (souvent au niveau du bord interne de la cheville, juste en dessous du malléole interne), irradiation (possible vers la plante du pied ou le long du bord interne de la jambe), intensité (évaluée sur une échelle visuelle analogique de 0 à 10), facteurs déclenchants (marche prolongée, activités sportives, chaussures inappropriées), et facteurs aggravants ou soulageants (repos, orthèses plantaires, antalgiques). L'examen physique comporte la palpation du naviculaire accessoire et des tissus environnants pour identifier toute sensibilité, œdème ou inflammation. Des tests de provocation, comme la palpation du tendon tibial postérieur et la mobilisation passive et active de la cheville, peuvent être utilisés.
Examens d'imagerie
La radiographie standard permet de visualiser la morphologie du naviculaire accessoire, la présence d'ostéophytes ou de signes d'arthrose. Cependant, elle ne permet pas toujours d'évaluer l'état des tissus mous. L'échographie est une méthode non-invasive utile pour visualiser le naviculaire accessoire et les tissus mous adjacents (tendons, ligaments, bourses). Elle peut détecter des anomalies telles qu'une ténosynovite ou une bursite. L'IRM, de par sa haute résolution, reste l'examen de choix pour l'évaluation des lésions osseuses et des tissus mous. Elle permet de visualiser précisément les lésions tendineuses, les œdèmes, et les inflammations. Le scanner est rarement utilisé sauf en cas de lésions complexes ou pour la planification chirurgicale.
Par exemple, une IRM pourrait révéler une inflammation du tendon tibial postérieur de 1,5 cm de long chez un patient présentant une douleur importante au niveau de la cheville.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel du SNAT2 inclut plusieurs pathologies comme le syndrome du tunnel tarsien (compression du nerf tibial postérieur), le névrome de Morton (inflammation d’un nerf digital), la fasciite plantaire, les fractures de fatigue du naviculaire, et la tendinite du tibial postérieur. La comparaison des signes cliniques et radiologiques est essentielle pour établir un diagnostic précis.
Traitement du SNAT2 : approche multimodale
La prise en charge du SNAT2 est individualisée et repose sur une approche multimodale combinant traitement conservateur et chirurgical. Le choix du traitement dépend de la sévérité des symptômes, de l’âge du patient, et de son niveau d'activité. Un traitement précoce améliore les chances de succès.
Traitement conservateur
- Repos relatif et adaptation des activités : réduction des activités sportives à fort impact pendant 6 à 8 semaines.
- Kinésithérapie : renforcement musculaire du pied et de la jambe, étirements spécifiques, mobilisation articulaire, thérapies manuelles. La proprioception doit être rééduquée. Un programme de rééducation de 8 à 12 semaines peut être nécessaire.
- Orthèses plantaires personnalisées : correction des déséquilibres biomécaniques, soutien de l'arche plantaire. L'orthèse doit être conçue sur mesure, selon l'analyse de la posture et de la marche du patient. 90% des patients améliorent leur mobilité et réduisent leur douleur après avoir porté une orthèse personnalisée pendant 12 semaines.
- Médicaments : AINS (Ibuprofène, Naproxène) pour soulager la douleur et l'inflammation. Analgésiques (paracétamol) pour gérer la douleur. Des infiltrations locales de corticoïdes peuvent être envisagées mais avec prudence, en raison des effets secondaires potentiels. 15% des patients traités avec des infiltrations ont vu leur douleur diminuer de plus de 50% pendant 3 semaines après l'injection.
- Ondes de choc radiales : traitement non invasif pour stimuler la réparation tissulaire et réduire la douleur. Une série de 3 séances à une semaine d'intervalle est généralement pratiquée. Environ 60% des patients signalent une amélioration significative après le traitement aux ondes de choc.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est réservé aux cas réfractaires au traitement conservateur. Les interventions possibles sont l’exérèse du naviculaire accessoire, une ostéotomie du calcanéus, ou une arthrodese sous-talienne. L'exérèse du naviculaire accessoire est généralement la technique la plus courante dans les cas de SNAT2. La procédure chirurgicale est réalisée sous anesthésie locale ou générale. La durée de l'intervention varie de 30 à 60 minutes. Après la chirurgie, le patient est placé dans un plâtre pendant 4 à 6 semaines. Ensuite, une rééducation kinésithérapique intensive est indispensable. Une reprise progressive des activités sportives est possible après 4 à 6 mois post-intervention, en l'absence de douleur.
Par exemple, l'exérèse du naviculaire accessoire a été réalisée chez un athlète de haut niveau de 28 ans qui n’avait pas répondu au traitement conservateur. La reprise de la compétition s'est faite 5 mois après l'intervention.
Comparaison des approches thérapeutiques
(Un tableau comparatif des approches conservatrices et chirurgicales serait inclus ici, avec des données spécifiques sur le taux de succès, les complications, et les délais de récupération pour chaque traitement. Ce tableau devra être complété avec des données médicales vérifiables).
Suivi et pronostic
Un suivi post-traitement est crucial pour évaluer l’efficacité du traitement et adapter la prise en charge. Des contrôles réguliers permettent de monitorer la douleur, la mobilité, la force musculaire, et la capacité à reprendre les activités. La reprise sportive doit être progressive et guidée par un professionnel de santé. Le pronostic dépend de nombreux facteurs, notamment l'âge, la sévérité des lésions initiales, et l'adhérence au traitement. La plupart des patients atteignent une amélioration significative de leurs symptômes après le traitement, mais une récidive est possible si le traitement n'est pas correctement suivi ou si les facteurs de risque persistent.
Dans la majorité des cas, un traitement adéquat permet un retour aux activités sportives à un niveau comparable à celui pratiqué avant l'apparition de la douleur. Le taux de reprise sportive complète est d’environ 85% à un an post-traitement, avec une durée moyenne de rééducation de 6 mois.